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原标题：医养结合基层之困：如何提高“医”的水平？

　　路在何方——医养结合基层之困

　　随着社会老龄化趋势日益加剧，如何破解养老难题，成为社会关注的焦点话题之一。全国人大代表孙伟近年来多次到基层一线开展调研。重阳节前夕，记者走进孙伟代表的联系点，直击基层一线在医养结合工作中的努力和困惑。

　　全国人大代表孙伟(右二)到接受居家护理的老人家走访

　　孙伟代表(左三)到白马山社区卫生服务站调研

　　2017年两会前，孙伟代表(右)到日月潭养老中心调研，中央电视台进行了报道

　　日月潭养老中心

　　“大娘，这两天情况怎么样？”

　　10月10日下午3时，山东省济南市白马山铁路社区卫生服务站主任张明走进辖区居民武大娘家里。

　　见到张明一行进屋，武大娘吃力地撑起身子。孙伟连忙大声地劝大娘不用起来。

　　武大娘今年81岁了，患有多种老年病，多年卧床，是白马山卫生服务站开展的居家护理工作的护理对象。

　　全国人大代表、山东中医药大学第二附属医院生殖科名誉主任孙伟近年来一直关注这个问题。白马山卫生服务站在医养结合方面的探索，受到孙伟代表关注。

　　社区卫生服务站：居家护理有口碑有压力

　　出卫生服务站左转，到胡同口右转，步行几百米，就到了武大娘家，也就几分钟。方便、快捷，成为服务站医护人员上门为武大娘提供医护服务的最大优势。

　　卫生服务站的工作人员告诉记者，武大娘年纪高，身体虚弱，往返医院折腾不起，长期住在医院不仅费用高，而且子女也不大可能经常过来照顾老人。在了解到武大娘家里的情况后，卫生服务站主动向武大娘的子女介绍他们开展的居家护理工作，并协助他们完成了审批手续。考虑到武大娘子女的经济情况都不太好，服务站人员上门提供医护服务的费用，在正当额度内可以通过医保来负担。

　　“多亏了这项国家政策。”武大娘的大儿子也已经60岁了，刚刚退休，他反复述说着对卫生服务站医护人员上门服务的感激之情。

　　卫生服务站的张明主任介绍，从2009年开始，服务站就开始探索实行家庭病床，为行动不便的病人提供上门医护服务。

　　2017年全国两会前夕，孙伟代表来到白马山铁路社区卫生服务站，调研长期居家护理工作开展情况。

　　刘大爷住在白马山铁路新村小区，因脑血栓致残，长期卧床、进食呛咳、完全失去生活自理能力的刘大爷，儿女也长期不在身边，仅靠老伴一人护理。可是，老伴年纪也不小，并患有多种疾病，不仅体力跟不上，也缺乏基本的医护技能。白马山铁路社区卫生服务站为刘大爷办理了长期家庭护理保险，组成由医师、护士参与的家庭护理团队，为他针刺、按摩，指导家属按时翻身、拍背和常规的按摩手法，有效地避免了因长期卧床导致的下肢静脉血栓、坠积性肺炎和褥疮等并发症的发生。

　　“这是一个很好的医养结合的例子。”孙伟代表表示：“只有这样，外出的儿女才能安心工作，老人也能够得到很好的照料。”

　　但记者了解到，与数量庞大的老年社区居民相比，卫生服务站能提供的医护服务就显得明显不足了。张明介绍，目前服务站提供居家护理的也就十几例。没有足够的医护资源，是卫生服务站开展医养结合工作的最大难题。

　　10日下午，白马山社区卫生服务站迎来了一批特殊的客人——一拨又一拨陆续来补打疫苗的小学生，让这里显得忙碌、喧闹起来。张明主任告诉记者，给未成年人打疫苗只是服务站承担的多项职能中的一项，此外，卫生服务站还为社区居民提供常见病的初步诊疗服务。而卫生服务站的全体医护人员，只有12人。能够开展居家护理服务的能力就显得非常有限了。

　　费用问题也可能成为制约卫生服务站开展医养结合的因素。虽然医保能够报销一部分医护费用，但超额的部分就需要患者及家属支付了。张明表示，很多患者家里本来就不宽裕，但为了老人的健康，医疗护理工作不能说停就停，有些时候卫生服务站就先垫付一部分。

　　即便有困难，在白马山社区卫生服务站工作多年的张明仍然坚定地认为医养结合值得坚持。下一步，他们还谋划着如何把居家护理服务与人工智能新技术结合起来。

　　日月潭养老中心：高质量背后的高成本

　　在济南市章丘区日月潭养老中心，探索的是另一种医养结合模式。

　　白马山社区卫生服务站只有一栋小楼，日月潭养老中心却是一家占地50亩、绿化覆盖达65%以上的花园式、社会化、开放式的养老中心。走进养老中心，让人印象深刻的是这里花木扶疏、可游可居的景观环境。养老中心负责人告诉记者，这里接待入住老人近500名。老人可长期居住养老，也可短期或周末休闲度假。

　　如今，越来越多的国人认识到，等老了到养老中心去，都是一个可以接受或不得不接受的选择。由此，养老中心的服务质量，就受到越来越多的关注。医养结合模式的推进，养老中心就成为一个重点领域。

　　医养结合，核心在医。开展老人健康保健、疾病预防和慢性病的护理，养老中心能否做好，怎么做好？2015年初，孙伟第一次走进日月潭养老中心，就是专门来调研养老问题的。

　　养老中心负责人介绍，在落实“医”的问题上，中心设有医务室，配备有专门的医护人员。另外，与章丘区第二人民医院建有医养合作关系，实现了老人就医的绿色通道。

　　2018年两会期间，孙伟代表收到来自日月潭养老中心的一封“特殊邮件”。邮件为孙伟代表关注的医养结合问题提供了大量的第一手资料。

　　养老机构医护人员招聘难、留人难、水平低，是孙伟代表在调研中了解到的一个难题。据了解，很多民办的养老机构中，内设医务室级别较低，没有编制，医护人员无法晋升职称，正常的培训和业务交流也很难进行。没有职业前景，自然难以留住人才。济南一家养老院开业5年，先后招聘了20多位医护人员，只有1位护士干了3年，其他人员都只干几个月就辞职了。专业医护人员和医护水平没有保证，自然难以改变医养结合中“养热医冷”的尴尬。

　　资源配置不足：如何提高医养结合中“医”的水平？

　　不管是在民办的养老中心，还是在官办的卫生服务站，都遇到专业的医护资源配置不足的问题。记者在与卫生服务站、养老中心工作人员，以及相关的民政部门、社区街道办工作人员的交流中，能够充分地感受到大家对医养结合模式的期盼。但是，大家也普遍感到，对于基层来说，推行医养结合，还缺乏具体的可复制的操作模式，缺乏明确的标准。比如，养老中心的专业医护人员配备，不宜由基层自行摸索，建立明确的标准体系才能保障相应的医护水平。

　　足够的专业医护人员和较高的医护水平，必然带来养老成本的提高。记者从日月潭养老中心了解到，多年来他们一直在亏本运营。一位来自地方民政部门的同志介绍，据他了解，很多民办的养老院都存在这种情况。如何应对高质量养老的高成本与众多老人难以支付高额养老费用的矛盾，也是受访各方人士普遍担忧的问题。

　　医养结合是个热话题，记者捕捉到了一些冷思考。

人民日报2018-10-11

北京10月10日电 （记者李红梅）10日，国家医疗保障局印发通知，将阿扎胞苷等17种经过谈判的药品纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称药品目录）乙类范围，并确定了医保支付标准。

本次纳入药品目录的17个药品包括12个实体肿瘤药和5个血液肿瘤药，均为临床必需、疗效确切、参保人员需求迫切的肿瘤治疗药品，涉及非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤、白血病等多个癌种。这些药品的医保支付标准经过专项医保准入谈判后，将均有不同程度的降价。

医保支付标准包括基本医保基金和参保人员共同支付的全部费用，基本医保基金和参保人员分担比例由各统筹地区确定。支付标准有效期截至2020年11月30日，其间如有通用名称药物（仿制药）上市，国家医保局将根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准。如出现药品市场实际价格明显低于现行支付标准的，将与企业协商重新制定支付标准。

通知要求，各地在2018年10月底前将谈判药品按支付标准在省级药品集中采购平台上公开挂网。医保经办部门要及时更新信息系统，确保11月底前开始执行。

通知还对谈判药品的供应和合理使用提出了明确要求，如因谈判药品纳入目录等政策原因导致医疗机构2018年实际发生费用超出总额控制指标的，年底清算时要给予合理补偿，并在制定2019年总额控制指标时综合考虑谈判药品合理使用的因素。同时，要严格执行谈判药品限定支付范围，加强使用管理，对费用高、用量大的药品要进行重点监控和分析，确保医保基金安全。

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